Hội chứng vành cấp tính là gì? Các nghiên cứu khoa học về Hội chứng vành cấp tính
Hội chứng vành cấp tính là tình trạng tắc nghẽn đột ngột động mạch vành gây thiếu máu cơ tim cấp, thường do vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối. Bao gồm STEMI, NSTEMI và đau thắt ngực không ổn định, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch cần chẩn đoán và xử trí khẩn cấp.
Định nghĩa hội chứng vành cấp tính
Hội chứng vành cấp tính (Acute Coronary Syndrome – ACS) là một tập hợp các tình trạng bệnh lý xảy ra khi lưu lượng máu nuôi tim bị giảm đột ngột hoặc tắc nghẽn, thường do sự hình thành cục huyết khối trên nền mảng xơ vữa trong động mạch vành. Thiếu máu cơ tim cấp tính làm tổn thương hoặc hoại tử cơ tim, dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nếu không được xử trí kịp thời.
ACS bao gồm ba thực thể lâm sàng chính: nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI), và đau thắt ngực không ổn định (UA). Mặc dù chúng có các đặc điểm chẩn đoán và tiên lượng khác nhau, nhưng đều có cơ chế sinh bệnh chung là mất cân bằng cấp tính giữa cung và cầu oxy cho cơ tim do tắc nghẽn mạch vành.
Về mặt dịch tễ, ACS là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Theo thống kê từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm hơn 9 triệu ca tử vong mỗi năm. Can thiệp kịp thời có thể cứu sống người bệnh và hạn chế tổn thương tim không phục hồi.
Sinh lý bệnh
ACS bắt nguồn từ sự phá vỡ cân bằng sinh lý trong hệ động mạch vành. Mảng xơ vữa tích tụ theo thời gian trong lòng mạch gây hẹp dần lòng mạch, nhưng khi lớp vỏ mỏng của mảng này vỡ ra, các yếu tố đông máu tiếp xúc với lõi lipid bên trong sẽ kích hoạt chuỗi phản ứng tạo cục máu đông nhanh chóng. Huyết khối hình thành có thể gây tắc hoàn toàn hoặc một phần dòng máu đến vùng cơ tim tương ứng.
Mức độ thiếu máu và hậu quả lâm sàng phụ thuộc vào vị trí tắc, mức độ tắc và thời gian thiếu máu. Nếu tắc hoàn toàn và kéo dài trên 30 phút, cơ tim bắt đầu hoại tử không hồi phục. Tổn thương lan rộng có thể gây suy tim, loạn nhịp nguy hiểm và tử vong đột ngột.
Các yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm tình trạng ACS gồm:
- Co thắt động mạch vành (vasospasm)
- Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm
- Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường
- Viêm mạch máu hoặc tăng đông máu di truyền
Một số nghiên cứu gần đây còn cho thấy vai trò của viêm hệ thống và mất ổn định huyết động trong việc làm tổn thương nội mạc mạch máu, từ đó tăng nguy cơ vỡ mảng xơ vữa.
Phân loại hội chứng vành cấp tính
ACS được phân loại chủ yếu dựa trên kết quả điện tâm đồ (ECG) và các chỉ dấu sinh hóa tổn thương cơ tim. Việc phân loại chính xác là cơ sở để lựa chọn chiến lược điều trị thích hợp và ước lượng tiên lượng của người bệnh.
Các thể lâm sàng chính của ACS bao gồm:
| Thể bệnh | ECG | Troponin | Đặc điểm chính |
|---|---|---|---|
| STEMI | ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo | Tăng rõ rệt | Nhồi máu cơ tim cấp, tắc hoàn toàn mạch vành |
| NSTEMI | Không ST chênh, có thể ST chênh xuống hoặc T âm | Tăng | Tắc nghẽn không hoàn toàn, hoại tử cơ tim |
| UA | Không có biến đổi rõ ràng | Bình thường | Nguy cơ cao, không tổn thương cơ tim rõ |
Phân loại này giúp định hướng lựa chọn giữa chiến lược can thiệp tái thông mạch sớm (primary PCI), điều trị nội khoa tối ưu hoặc chỉ theo dõi sát với thuốc hỗ trợ huyết động. Đánh giá nguy cơ sớm bằng các thang điểm như GRACE, TIMI cũng rất quan trọng trong lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của ACS đa dạng nhưng đặc trưng nhất vẫn là đau ngực kiểu mạch vành. Người bệnh thường mô tả cảm giác thắt nghẹt, đè nặng hoặc bóp nghẹt ở giữa ngực, lan ra vai trái, hàm dưới hoặc ra sau lưng. Cơn đau kéo dài > 20 phút, không giảm khi nghỉ ngơi, có thể kèm vã mồ hôi lạnh và khó thở.
Một số dấu hiệu đi kèm thường gặp gồm:
- Khó thở hoặc thở nông
- Hồi hộp, đánh trống ngực, loạn nhịp
- Buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị
- Chóng mặt, tiền ngất hoặc ngất
Đặc biệt, ở người cao tuổi, phụ nữ và bệnh nhân đái tháo đường, biểu hiện có thể không điển hình. Thay vì đau ngực, họ có thể chỉ có khó thở, mệt mỏi, hoặc cảm giác "khó chịu mơ hồ". Việc phát hiện sớm các triệu chứng không điển hình đòi hỏi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm và kết hợp các công cụ chẩn đoán phù hợp.
Chẩn đoán
Chẩn đoán hội chứng vành cấp tính dựa trên sự kết hợp giữa biểu hiện lâm sàng, biến đổi điện tâm đồ (ECG) và các xét nghiệm sinh hóa tim như troponin. Ba yếu tố này cấu thành tam giác chẩn đoán được hướng dẫn bởi các hiệp hội tim mạch uy tín như ESC (Châu Âu) và ACC/AHA (Hoa Kỳ).
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim theo ESC/ACC 2020 bao gồm: sự tăng và/hoặc giảm động học của troponin tim kết hợp với ít nhất một trong các tiêu chí sau:
- Triệu chứng thiếu máu cơ tim
- Biến đổi ECG chỉ dấu thiếu máu cấp
- Hình ảnh học cho thấy mất vận động vùng cơ tim mới
- Phát hiện huyết khối trong mạch vành qua chụp mạch
Trong thực hành lâm sàng, troponin I hoặc T là chỉ dấu sinh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, thường được đo lặp lại sau 3–6 giờ để đánh giá biến động giá trị.
Cận lâm sàng hỗ trợ
Bên cạnh điện tâm đồ và xét nghiệm men tim, các cận lâm sàng hình ảnh và xét nghiệm bổ sung giúp xác định mức độ tổn thương, phân tầng nguy cơ và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp.
- Siêu âm tim: đánh giá rối loạn vận động thành tim, chức năng thất trái, tràn dịch màng tim hoặc biến chứng cơ học sau nhồi máu.
- Chụp mạch vành (coronary angiography): phương pháp tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí, số lượng và mức độ hẹp của các nhánh động mạch vành. Có thể thực hiện trong vòng “giờ vàng” với STEMI hoặc sau 24–72 giờ với NSTEMI nguy cơ cao.
- CT mạch vành: dùng khi bệnh nhân có triệu chứng nhưng không rõ ràng về nguy cơ, giúp loại trừ nhanh hội chứng vành cấp tính.
- Xét nghiệm máu bổ sung: CRP, D-dimer, NT-proBNP, chức năng thận, bilan lipid.
Bảng sau tóm tắt một số xét nghiệm quan trọng:
| Phương pháp | Mục đích | Thời điểm sử dụng |
|---|---|---|
| ECG | Phát hiện biến đổi ST và T | Ngay khi nhập viện |
| Troponin | Xác định tổn thương cơ tim | Lặp lại sau 3–6h |
| Siêu âm tim | Đánh giá vận động thành tim | Trong vòng 24h |
| Chụp mạch vành | Phát hiện tắc hẹp mạch vành | STEMI khẩn cấp, NSTEMI có nguy cơ cao |
Điều trị
Mục tiêu điều trị hội chứng vành cấp là tái tưới máu cơ tim càng sớm càng tốt, giảm kích thước ổ nhồi máu, ngăn ngừa biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong. Việc lựa chọn chiến lược điều trị tùy thuộc vào loại ACS, thời gian khởi phát triệu chứng và nguy cơ bệnh nhân.
Phác đồ điều trị ACS bao gồm:
- Can thiệp mạch vành qua da (PCI): ưu tiên trong STEMI hoặc NSTEMI nguy cơ cao. Thời gian lý tưởng cho PCI trong STEMI là trong vòng 90 phút từ khi đến viện.
- Thuốc tiêu sợi huyết: dùng khi không thể PCI trong khung giờ chuẩn, thường trong vòng 12 giờ từ khi khởi phát triệu chứng.
- Điều trị nội khoa: bao gồm thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin + clopidogrel hoặc ticagrelor), kháng đông (heparin hoặc enoxaparin), thuốc ức chế beta, nitrate, statin liều cao và thuốc ức chế men chuyển (ACEi).
Liều dùng điển hình (tham khảo):
| Thuốc | Liều khởi đầu | Ghi chú |
|---|---|---|
| Aspirin | 160–325 mg nhai | Duy trì 75–100 mg/ngày |
| Clopidogrel | 300–600 mg nạp | Duy trì 75 mg/ngày |
| Atorvastatin | 80 mg/ngày | Liều cao để ổn định mảng xơ vữa |
| Enoxaparin | 1 mg/kg mỗi 12 giờ | Điều chỉnh theo chức năng thận |
Can thiệp mạch hoặc phẫu thuật (CABG) được cân nhắc nếu có tổn thương đa nhánh hoặc thất bại với điều trị nội khoa ban đầu. Sau can thiệp, bệnh nhân cần tuân thủ phác đồ điều trị kép chống kết tập tiểu cầu trong ít nhất 12 tháng.
Tiên lượng và theo dõi
Tiên lượng ACS phụ thuộc vào loại hội chứng (STEMI thường nặng hơn), thời gian tái tưới máu, mức độ tổn thương cơ tim và các bệnh kèm theo. GRACE score là công cụ dự đoán nguy cơ tử vong trong viện và sau xuất viện được sử dụng rộng rãi.
Yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong:
- Tuổi > 75
- Huyết áp thấp, nhịp tim nhanh
- Độ bão hòa oxy < 90%
- Creatinine tăng, NT-proBNP cao
Sau khi xuất viện, bệnh nhân cần:
- Tái khám định kỳ và đánh giá chức năng tim
- Tuân thủ điều trị thuốc lâu dài
- Thay đổi lối sống: bỏ thuốc lá, kiểm soát lipid máu, tập thể dục nhẹ nhàng
- Tham gia chương trình phục hồi chức năng tim mạch nếu có
Việc theo dõi sát giúp giảm tỷ lệ tái phát, nhập viện lại và cải thiện chất lượng sống về lâu dài.
Phòng ngừa
Phòng ngừa hội chứng vành cấp tính là chiến lược trọng tâm trong kiểm soát bệnh lý tim mạch. Có hai mức độ phòng ngừa:
- Tiên phát: ngăn ngừa bệnh trước khi xảy ra, áp dụng cho người có nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc.
- Thứ phát: ngăn tái phát sau một biến cố ACS, cần điều trị nội khoa tích cực và kiểm soát yếu tố nguy cơ nghiêm ngặt.
Theo CDC, 5 biện pháp hiệu quả nhất gồm:
- Kiểm soát huyết áp < 130/80 mmHg
- LDL-C < 70 mg/dL với statin liều cao
- Không hút thuốc, tránh hút thuốc thụ động
- Duy trì BMI < 25, vòng bụng < 90 cm (nam)
- Tập thể dục tối thiểu 150 phút mỗi tuần
Chương trình giáo dục bệnh nhân và cộng đồng giữ vai trò quan trọng trong giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển.
Tài liệu tham khảo
- 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Heart Attack
- Current Concepts in the Management of Acute Coronary Syndrome, J Clin Med. 2020 Jan
- American College of Cardiology – ESC 2020 NSTE-ACS Guidelines
- 2017 ESC STEMI Management Guidelines, JACC
Các bài báo, nghiên cứu, công bố khoa học về chủ đề hội chứng vành cấp tính:
- 1
- 2
- 3